Multipel sclerose

Multipel sklerose er en kronisk, inflammatorisk, demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet.

Forekomst

  • Prævalens
    • Varierer med geografi og race, og er højest i den hvide befolkning i tempererede regioner
    • Nordeuropa og Nordamerika er højrisikoområder, medens lande omkring Ækvator er lavrisikoområder
    • Immigration før teenagealderen medfører risiko som det land, man flytter til. Immigration efter teenagealderen medfører risiko svarende til det land, man kommer fra
    • Nogen etniske grupper har særlig lav forekomst, eksempelvis samer, nordamerikanske indianere, inuitter og sigøjnere
  • Incidens
    • I 2013 var der ca. 13.000 patienter med multiple sklerose, den årlige incidens er 400-500 6
  • Alder
    • Omkring 70 % har symptomdebut i 20-45 års-alderen
  • Køn
    • Kvinder har multipel sklerose næsten dobbelt så hyppigt som mænd

Ætiologi og patogenese

  • Kombination af arvelig disposition og eksponering for en eller flere miljøfaktorer, infektioner eller andre ydre agens
  • Vitamin D status, infektion med Epstein-Barr virus og cigaretrygning er de mest konsistente risikofaktorer for at udvikle multiple sklerose
  • Arvelige faktorer
    • Omkring 15-20 % af personer med multipel sklerose har også en slægtning med multipel sklerose, hvilket er 20-50 gange hyppigere end i befolkningen
    • Børn har 4 % risiko for multipel sklerose, hvis den ene forælder har multipel sklerose. Denne risiko er øget til 30 %, hvis begge forældre har multipel sklerose
    • Association mellem multipel sklerose og HLA type
    • Haplotype DRB1*1501 øger risiko for multipel sklerose med en faktor på tre
    • Sollys og vitamin D kan have en risikoreducerende effekt ved at påvirke kromosom 6
  • Sygdommen har en immunologisk basis
  • Virus – diskuteres som ætiologisk faktor, men er aldrig blevet påvist, selv om sammenhæng mellem Epstein-Barr virus og multipel sklerose mistænkes
  • Undergrupper – det er muligt, at multipel sklerose findes i flere undergrupper med distinkte immunologiske, patologiske og genetiske træk
  • Stress – eksacerbation af multipel sklerose ses ofte samtidig med stress
  • Klima – fødselsmåned og multipel sklerose risiko er associeret, hvilket antyder klimarelaterede interaktioner mellem gener og miljøfaktorer

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen kan stilles alene på grundlag af sygehistorie og fund ved klinisk neurologisk undersøgelse, når andre årsager er udelukket, og kræver:
    • Sygehistorie med neurologiske udfald i mindst to adskilte perioder og kliniske fund fra mindst to adskilte læsioner i centralnervesystemet
    • Eventuelt progressiv udvikling fra forskellige dele af centralnervesystemet over mindst et år
  • I de fleste tilfælde vil den kliniske diagnose baseret på anamnese og neurologisk undersøgelse blive understøttet af MR skanning af cerebrum og medulla totalis, lumbalpunktur med påvisning af oligoklonale bånd i cerebrospinalvæsken og neurofysiologisk undersøgelse med VEP, SEP og MEP.
    • Diagnosen kan stilles, selv om der kun har været et klinisk attak, hvis der er tegn til mindst to tids- og stedmæssigt adskilte læsioner

Differentialdiagnoser

  • Metabolisk sygdom
    • Subakut kombineret bagstrengsdegeneration (vitamin B12-mangel)
  • Autoimmun sygdom
    • Sjögrens syndrom, systemisk lupus erythematosus, Behçets sygdom, sarkoidose, antifosfolipidantistofsyndrom, akut dissemineret encefalomyelit (ADEM)
  • Infektioner
    • HIV-associeret myelopati, Lyme-borreliose, meningovaskulær syfilis, progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), herpes zoster (HZV), hepatitis C (HCV)
  • Vaskulære sygdomme
    • CNS vaskulit, familiære kavernøse hæmangiomer, spinal dural arteriovenøs fistel, cerebral autosomalt dominant arteriopati med subkortikale infarkter og leukoencephalopati (CADASIL)
  • Genetiske syndromer
    • Hereditære ataksier og paraplegier, Lebers optikusatrofi og andre mitokondriesygdomme, lysosomale sygdomme og leukodystrofier
  • Tilstande i fossa posterior og medulla spinalis
    • Arnold-Chiari malformation, ikke-hereditære ataksier, cervikal spondylose og andre myelopatier
  • Psykiatriske tilstande
    • Konversionsreaktioner, somatiseringstilstande
  • Neoplastisk sygdom
    • Primær hjernetumor, spinal tumor, CNS lymfom, paraneoplastisk tilstand, multiple metastaser i CNS

Sygehistorie

  • Debut
    • Symptomer udviklet over minutter til dage eventuelt uger og måneder
    • Subakut symptomudvikling i løbet af en lille uge er hyppigst
    • En sjælden gang begynder sygdommen med akutte og betydelige neurologiske udfald
  • Tidlige symptomer
    • Almindelige debutsymptomer er dobbeltsyn, unilateral retrobulbær neurit, ekstremitetsparese, klodsethed, sensibilitetsforstyrrelse og imperiøs vandladningstrang
    • De første symptomer er ofte lette og hurtigt forbigående. Symptomvarighed under 24 timer er som regel ikke multipel sklerose relateret
    • Fokuseret anamnese afslører ofte tidligere affektion af centralnervesystemet
  • Ved udviklet sygdom
    • Varieret, men hyppige gener er smertefulde spasmer, ataxi, dysartri, og paroxysmale symptomer som trigeminusneuralgi
    • Mere end halvdelen oplever smerte i relation til multipel sklerose
    • Omkring 25-50 % oplever depression
    • 75 % er generet af betydelig træthed

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved klinisk mistanke om sygdommen henvises patienten til neurolog

Behandling

Behandlingsmål

  • Reducere varighed og hyppighed af sygdomsattakker
  • Forsinke/hindre progressiv udvikling af funktionssvigt
  • Tiltag for at bedre livskvaliteten

Generelt om behandlingen

Behandlingsprincipper

  • Symptomatisk behandling af symptomer
  • Behandlingen rettes mod akutte attakker
  • Sygdomsmodificerende behandling
  • Rehabilitering

Symptomatisk behandling af multiple sklerose

Symptomatisk behandling tager sigte på at lindre symptomer som blære- og tarmforstyrrelser, depression, paroxystiske fænomener eksempelvis trigeminus neuralgi, seksuelle forstyrrelser, smerter, spasticitet og træthed.

Smerter

  • Omkring 50 % af alle patienter med multiple sklerose vil opleve sygdomsrelateret smerte
  • Akutte smertesyndromer forekommer hos 10-15 %
    • Trigeminusneuralgi, smertefulde toniske kramper, tic-lignende dysæstisk ekstremitetssmerte, akutte radikulære smerter
      • Carbamazepin/ oxcarbazepin er førstevalg
      • Alternativt kan gabapentin/ pregabalin, tricykliske antidepressivae eller SNRI forsøges
  • Kroniske smertesyndrom findes hos mere end 30 % af patienterne
    • Oftest brændende ekstremitetssmerte eller smertefulde lægkramper
      • Tricykliske antidepressiva er førstevalg
      • Eventuelt pregabalin, gabapentin, eller benzodiazepiner

Afføringsvanskeligheder

  • Obstipation
    • Fiberrig kost og rigelig væske
    • Motion
    • Ikke-irritative laksantia
    • Rektalvæske eller klysma hver 2.-3. dag
    • Forrige kombineret med natriumpicosulfat dråber
  • Afføringsinkontinens
    • Fiberholdig kost og væske
    • Profylaktisk provokeret afføring hvorefter inkontinens ofte undgåes
  • Diarré er sjældent betinget af MS

Psykiske forstyrrelser

Depression
  • SSRI foretrækkes, fordi de har aktiverende egenskaber – kan have seksuelle bivirkninger
  • Alternativer til SSRI ved seksuelle bivirkninger er venlafaxin eller  moclobemid
  • Eufori: Ses relativt ofte ved multipel sklerose. Ingen kendt behandling
  • Patologisk gråd/latter: Kan ofte behandles med små mængder SSRI
Træthed og multiple sklerose relateret udmattelse (fatigue)
  • Meget almindeligt symptom
  • Overvej at tilbyde fatigue-management for at forbedre eller fastholde funktionsevnen hos personer med multipel sklerose 8
  • Non-farmakologisk behandling:
    • Information og hjælp til tilrettelæggelse af dagen med pause og passende mængde motion
  • Farmakologisk behandling:
    • Amantadin 100 mg x 2 – kan give udslæt, ødem og antikolinergiske effekter. Magistrel ordination
    • Methylphenidat 10 mg 1-2 tabletter 1-2 gange daglig. Risiko for afhængighed. Blodtrykket skal kontrolleres hver 3.måned
    • SSRI – kan give seksuelle bivirkninger

Forebyggende behandling

  • Fysioterapi og ergoterapi kan bidrage til at forebygge spasticitet og andre komplikationer
    • Overvej at tilbyde styrketræning, konditionstræning, balancetræning og træning i hverdagsaktiviteter for at forbedre eller fastholde funktionsevnen hos personer med multipel sklerose8

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Gennemsnitlig debutalder er 30 år
  • Tilstanden kan forløbe på flere måder
  • Attakvis
    • Omkring 80-85 % forløber tilstanden som gentagne sygdomsudbrud (attak) med mere eller mindre komplet restitution efter hvert attak
    • Som regel bliver det neurologiske funktionstab større for hvert attak, med udvikling af sekundær progressiv sygdom efter nogen år
    • Hos nogle patienter har sygdommen et fredeligt forløb med få attakker og beskedent funktionstab
    • I gennemsnit har multipel sklerose patienter 0,8 attak hvert år
  • Kronisk progredierende
    • 15 % har fra starten et kronisk progredierende forløb – primær progressiv
  • Neurologiske udfald
    • Sygdommen kan give alle typer neurologiske udfald
    • Ved fremskreden sygdom er patienterne stærkt invaliderede, og det kliniske billede er mere ensartet
  • Graviditet
    • Virker ikke prognostisk ind på sygdomsbilledet
    • Imidlertid falder attakraten under svangerskabet, mens attakfrekvensen ofte øges 3-6 mdr. efter fødsel

Komplikationer

  • Nedsat kognitiv funktion, oftest svækket korttidshukommelse og ændret orienterings- og rumretningssans. Oftest godt bevaret tale- og sprogfunktion
  • Varierende grader. Ca. 50 % udvikler ændret kognitiv funktion i løbet af deres sygdomsforløb
  • Kan udvikles til demens
  • Urinvejsinfektioner
    • Både nedre og øvre infektioner, fare for nyreskade
  • Tryksår
  • Depression
    • Perioder med depression er fundet hos 30-50 %
  • Lungeinfektioner
  • Sepsis

Prognose

  • Efter 20 år med sygdommen er
    • 20 % mildt afficeret
    • 20 % er døde
    • 60 % har funktionshæmning af vekslende alvorlighedsgrad
  • Bedst prognose har dem med attakvis multipel sklerose
  • Gunstige prognostiske faktorer er i øvrigt ung alder, sensoriske og visuelle symptomer og lange intervaller mellem akutte eksacerbationer de første år efter diagnose
  • Sygdomsprogression kan stoppe op på ethvert tidspunkt

Patientinformation

Hvad du kan informere patienten om

  • Åbenhed om sygdomsforløb og behandlingsmuligheder er vigtig
  • Det er vigtigt at huske, at mange multipel sklerose patienter har normal livslængde og få eller ingen fysiske funktionshæmninger, og at der findes effektiv behandling

Diskussionsgruppe – MS: https://www.facebook.com/groups/Sclerose.autoimmunesygdomme

Neuro (nervesygdomme) og andre Autoimmune Sygdomme
https://www.facebook.com/groups/Neuro.autoimmunesygdomme/

Diskussionsgruppe for alle med autoimmune sygdomme: https://www.facebook.com/groups/AutoimmuneSygdomme/

Bliv medlem


Artiklen er fra Patienthåndbogen på Sundhed.dk