Sjøgrens syndrom

Definition

  • Primært Sjögrens syndrom
    • Er en kronisk, autoimmun inflammation, som involverer og kan føre til destruktion og dysfunktion af eksokrine kirtler, specielt tåre- og spytkirtler
  • Sekundært Sjögrens syndrom
    • Sicca-syndromet forekommer hos mindre end 1/3 af patienter med diagnosen reumatoid artritis SLE, sklerodermi eller andre autoimmune sygdomme, og kaldes da sekundært Sjögrens syndrom
  • Den første beskrivelse af Sjögrens syndrom var ved Mikulicz i 1892, men det var den svenske øjenlæge Henrik Sjögren, som i 1933 beskrev tilstanden og lagde navn til tilstanden

Forekomst

  • Prævalens
    • Man anslår prævalensen af primært Sjögrens syndrom til ca. 0,5 %
    • I aldersgruppen 52-72 år er prævalensen 2,7 %
  • Køn
    • Mere end 90 % af patienterne med primært Sjögrens syndrom er midaldrende kvinder
  • Alder
    • Der er to alderstoppe. Den første er 20-30-årsalderen og den anden efter menopausen fra midten af 50’erne
    • Gennemsnitsalderen ved debut var i et studie 53 år

Ætiologi og patogenese

Primært Sjögrens syndrom

  • Autoimmun sygdom af ukendt ætiologi, da patogenesen er uklar men sandsynligvis multifaktoriel
    • Man antager, som ved andre inflammatoriske reumatologiske sygdomme, at miljøfaktorer udløser inflammation hos individer, som er genetisk disponerede for tilstanden
    • Det antages, at tilstanden udløses af en virusinfektion, men der savnes dokumentation herfor
  • Det histologiske billede er karakteriseret ved lymfocytinfiltration af eksokrine kirtler. B-lymfocytterne er hyperreaktive og mængden af cirkulerende autoantistoffer øges
    • Det fører til kirteldegeneration, nekrose, atrofi og nedsat funktion i tåre- og spytkirtlerne
    • Glandulær neurodegeneration forstærker sicca-fænomenerne
  • Der er en klar overlapning i autoantistofprofilen ved Sjögrens syndrom og ved nogle undertyper af systemisk lupus erytematosus
    • Det antydes, at mange ældre kvinder, som får diagnosen SLE, sandsynligvis har primær Sjögrens syndrom
  • Tilstanden er genetisk knyttet til HLA DR haplotyper

Sekundært Sjögrens syndrom

  • Tilstanden er forbundet med reumatoid artritis og er associeret til vævstypen HLA DR4
  • Okulære symptomer er mere fremtrædende end orale, og distinkte terapeutiske responser tyder på en anden patogenetisk proces

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Generne optræder i perioder, og der går ofte flere år før diagnosen stilles
  • Europæiske og amerikanske kriterier er ikke de samme
    • Kun 15 % af patienter med diagnosen baseret på europæiske kriterier tilfredsstiller de amerikanske kriterier
  • For at stille diagnosen Sjögrens syndrom skal 4 af 6 følgende kriterier være opfyldt:
    • Oplysninger om tørre øjne
    • Oplysninger om tør mund
    • Påvisning af nedsat tåreproduktion
    • Positiv spytkirtelbiopsi fra læben
    • Fund af unormalt fungerende spytkirtel
    • Påvisning af autoantistoffer (ANA, SSA, SSB eller RF)
  • En international konsensusgruppe har nylig foreslået et sæt af kriterier

Nye internationale kriterier

  • Øjensymptomer – mindst et af tre skal være opfyldt
    • Vedvarende tørre øjne hver dag i mere end 3 måneder
    • Recidiverende følelse af sand/grus i øjnene
    • Brug af kunstige tårer mere end tre gange om dagen
  • Orale symptomer – mindst et af tre skal være opfyldt
    • Følelse af tør mund hver dag i mindst 3 måneder
    • Recidiverende følelse af hævede spytkirtler hos en voksen person
    • Behov for at drikke for at kunne synke tør mad
  • Objektive tegn på tørre øjne – mindst et mål skal være opfyldt
    • Schirmers test
    • Rose-Bengal (Break-up time)
    • Lakrimal kirtelbiopsi med fokusscore > 1
  • Objektive tegn på spytkirtelinvolvering – mindst et mål skal være opfyldt
    • Spytkirtelscintigrafi
    • Parotis sialografi
    • Ustimuleret sialometri (=< 1,5 ml per 15 min)
  • Laboratoriefund – mindst et skal være positivt
    • Anti-SS-A eller anti-SS-B
    • ANA
    • IgM reumatoid faktor

Sekundært Sjögrens syndrom

  • Kræver en diagnostiseret bindevævssygdom og et sicca-symptom + to positive objektive test på tør mund og øjne

Differentialdiagnoser

  • Andre årsager til tør mund eller tørre øjne eller forstørret parotiskirtel, bl.a. medikamentudløst
  • SLE
  • HIV infektion
  • Sarkoidose

Sygehistorie

  • Vanskelig diagnose
    • Diagnosen er vanskelig at stille, fordi symptomer og fund ofte er diffuse og fordi hovedsymptomerne tør mund og tørre øjne forekommer ved mange andre tilstande
    • Der er betydeligt overlap mellem Sjögrens syndrom og SLE, når det gælder symptomer og fund
  • Tør mund
    • Er en hyppig årsag til, at patienten søger læge, med gener i form af problemer med at synke tør mad, vanskeligheder med at tale sammenhængende. Patienterne har desuden ofte problemer med karies eller paradentose
  • Tørre øjne
    • Med svie, fornemmelse af “grus i øjnene”, kløe og lysskyhed er også hyppigt forekommende symptomer
  • Tørhed i skeden
    • Er et hyppigt og meget generende symptom ved Sjögrens syndrom
  • Andre symptomer
    • Ledsmerter forekommer i perioder hos de fleste, er mest udtalte om morgenen og almindeligvis i hænder og fingre, optræder ofte symmetrisk
    • Træthed, som ikke bedres af søvn, er et typisk symptom i aktive faser af sygdommen
    • Nedsat lugt- og smagssans, som følge af tørhed i næse/svælg
    • Andre symptomer som vekslende afføring, myalgi, fibromyalgi, hæshed, Raynaud fænomener, otitis media og hududslæt kan ses i aktive faser af sygdommen

Kliniske fund 2, 3

  • Der er dårlig overensstemmelse mellem symptomer fra øjne eller mund og fund ved såvel primært som sekundært Sjögrens syndrom
  • Tør mund
    • Med tørre, rødlige, slimhinder som klistrer sammen
    • Atrofi af papillae på dorsale del af tungen, ofte ledsaget af fravær af spytsekretion
    • Hævede spytkirtler, hvor hævelsen forsvinder i løbet af dage til uger kan ses hos op til 2/3 af patienterne med primært Sjögrens syndrom, men er sjældent ved den sekundære form
  • Tørre øjne
    • Med reduceret tåreproduktion og rødme
    • Kornea læsioner kan ses, keratokonjunktivitis sicca
      • Fluorescein-farvning bruges for at påvise skade af kornea/konjunktiva
      • Evt. Rose-Bengal farvning
    • Differentialdiagnoser er blefaritis, herpes keratitis, konjunktivitis, blefarospasme og anterior uveitis

Involvering af andre organer ved Sjögrens Syndrom

  • Lymfeorganer
    • Lymfeknudesvulst forekommer i aksil og lyske, kan være forbigående, men kan også være udtryk for lymfom
    • Patienter med Sjögrens syndrom har 40 gange øget risiko for lymfom sammenlignet med baggrundsbefolkningen
  • Hud
    • Evt. forandringer skyldes vaskulitter
  • Lunger
    • Interstitiel pneumonit og trakeobronkial sicca er de hyppigste lungemanifestationer
  • Hjertekar
    • Perikarditis og pulmonal hypertension kan forekomme
    • Der kan opstå tegn på autonom neuropati
  • Nyrer og urinveje
    • interstitiel nefritis kan forekomme
    • Interstitiel cystitis er typisk og kan være meget generende
  • Mavetarm
    • Obstipation er den hyppigst forekommende, men forskellige andre manifestationer fra fordøjelseskanalen ses
  • Hypotyreose
    • Er hyppigt forekommende
  • Nervesystem
    • Neurologiske manifestationer rapporteres fra 20 % af patienter og har mange forskellige kliniske præsentationer, men sensoriske neuropatier er det hyppigste neurologiske fund
  • Psykiatriske lidelser
    • Øget forekomst af depression og angst, som synes at skyldes de underliggende sygdomspræsentationer mere end at være sekundær til sygdommen

Andre undersøgelser

Kliniske funktionstests

  • Testene er uspecifikke og kan ikke alene afgøre om patienten har primært Sjögrens syndrom
  • Specifikke tester ved Sjögrens syndrom er
    • Schirmer I-test af tåreproduktion
    • Sialometri som måler spytproduktionen
    • Begge tests er uspecifikke med stor variationsbredde og påvirkes desuden af patientens alder
    • Bed patienten tygge en Marie kiks. Hvis det tager mere end 20 sekunder at synke den, er der med stor sandsynlighed nedsat spytproduktion
  • Spytkirtelscintigrafi
    • Giver en semikvantitativ fremstilling af optagelse og sekretion i parotis, submandibularis og mundens små spytkirtler
    • Undersøgelsen er sensitiv men uspecifik

Biopsi

  • Spytkirtelbiopsi kan vise fokal lymfocytinfiltration
    • Biopsi tages fra læbens inderside, men den skal ikke tages fra område med makroskopisk inflammation (falske positive)
  • Selvom lignende forandringer kan ses ved primær biliær cirrhose, sarkoidose og efter transplantation, regnes biopsi for at have både god sensitivitet og specificitet
    • Dog kræves der, at patologen har erfaring i at bedømme denne type biopsier

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om Sjögrens syndrom bør patienten henvises til reumatolog
    • Overvej seponering af tørhedsfremkaldende medikamenter som antidepressiva, betablokkere eller diuretika før en evt. udredning for Sjögrens syndrom
  • Almindeligvis samarbejder alment praktiserende læge, reumatolog, øjenlæge, ØNH-læge og tandlæge om diagnostikken

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomatisk behandling

Generelt om behandlingen

  • Der findes ingen kurativ behandling
  • Tidlig behandling kan forhindre komplikationer som cornea-ulceration, kronisk oral infektion og sialoadenit
  • Behandlingen er rettet mod lindring af symptomer og forebyggelse af kronisk xerostomi og keratokonjunktivit ved hjælp af substitutionsbehandling

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Fugte mund regelmæssigt
  • Holde en god tandhygiejne
  • Bruge kunstig tårevæske
  • Glidecreme kan bruges vaginalt for at forebygge tørhed

Medicinsk behandling

  • Symptomatisk behandling
    • Af artralgier og myalgier med analgetika
  • Anden medikamentel behandling
    • Bør startes af reumatolog, men kan følges op af patientens praktiserende læge eventuelt i samarbejde med specialist
    • Anti-malariamidler: kræver regelmæssige øjenlægekontroller
    • Kortikosteroider og anden immunsuppression er ofte indiceret ved alvorlige ekstraglandulære manifestationer som nyre og lungeaffektion samt ved systemiske vaskulitter
    • Midler som azathioprin og methotrexat kan bruges for at begrænse steroidforbruget
    • Calciumblokker ved invaliderende Raynaud-fænomener
      • tbl. nifedipin a 10 mg: 1-4 tbl. morgen og aften
    • Ved behandling med pilokarpin kan Lægemiddelstyrelsen ansøges om individuel eller generel udleveringstilladelse, som tildeles i 5-års perioder til ansøger eller afdelingen (til den specifikke patient)

Anden behandling

  • Behandlingen går ud på at lindre gener som følger med tørhed i øjne, mund og skede
  • Kunstig tårevæske og kunstigt spyt
    • Fås uden recept
  • God mundhygiejne og hyppige tandlægekontroller
    • Kan forebygge karies og efterfølgende paradentose
    • Fluorskyldning og antibakerielt mundskyllevand, sukkerfri tyggegummi
  • Luftfugter i huset
    • Kan muligvis lindre

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Tilstanden starter ofte symptomfattigt, har et variabelt forløb og et væld af forskellige kliniske præsentationsformer
  • De fleste patienter har symptomer relateret til reduceret tåre- og spytproduktion, og i de fleste tilfælde ved primært Sjögrens syndrom vil der være en gradvis men benign udvikling

Komplikationer

  • Pleuritis, perikarditis, peritonitis og hepatitis er sjældne, men alvorlige symptomer
  • CNS – symptomer i form af hovedpine og depression forekommer
  • Øget risiko for udvikling af Non-Hodgkins lymfom

Prognose

  • God
  • Patienter med Sjögrens syndrom har 40 gange øget risiko for lymfom sammenlignet med baggrundsbefolkningen
  • Hos patienter med positiv SSA/SSB i serum ses en 1-2 % øget forekomst af kongenit ledningsblok hos fostret

Diskussionsgruppe: https://www.facebook.com/groups/Sjoegrens.autoimmunesygdomme

Reum (gigtsygdomme) og andre Autoimmune Sygdomme

Diskussionsgruppe for alle med autoimmune sygdomme: https://www.facebook.com/groups/AutoimmuneSygdomme/

Bliv medlem


Artiklen er fra Patienthåndbogen på Sundhed.dk